Sağlık Sigortası

Özel sağlık sigortası, sigortalanan kişinin hastalıklar ve kazalar sonucu oluşacak sağlık giderlerini karşılamak üzere hazırlanmış kişiye özel bir poliçedir.

Belirlenen limitler, özel ve genel şartlar dahilinde, daha önceden sigorta poliçesinde belirtilen olası risklere karşı sigortalıyı korur. Bir özel sağlık sigortası poliçesinde en önemli unsurlardan biri genel ve özel şartlardır. Özellikle incelenmeli ve kişiye en uygun poliçenin seçilmesi gereklidir.

Özel sağlık sigortalarında yaygın olarak bilinen 18-65 yaş sınırı sigorta şirketlerine göre farklılık gösterebilmektedir. Pek çok şirket yeni doğan bebekler de dahil olmak üzere ayrı sağlık sigortası düzenlemeye başlamıştırlar. Üst sınır da 56 ila 65 arasında değişkenlik göstermektedir. 

Sigorta şirketlerinin yaş sınırlarına uyan herkes kendisi ve/veya ailesi için özel sağlık sigortası yaptırabilir. Sağlık sigortası yapılabilmesi için açık ve detaylı şekilde sağlık beyanı verilmesine ihtiyaç vardır.

Özel sağlık sigortaları, sigortalılara diledikleri doktor veya sağlık kurumunda tedavi olma özgürlüğü tanırlar. Sigorta şirketi, sigorta poliçesinin kapsamına göre sigortalının geçirdiği herhangi bir hastalık ya da bir kaza sonucunda ortaya çıkan ayakta tedavi veya yatarak tedavilerine ait masrafları karşılamayı taahhüt eder. Üstelik bunu özel şartlarda belirtti ise yurtiçi ve yurt dışı dünyanın neresinde olursa olsun karşılar. Özel sağlık sigortaları, yüksek meblağlı giderleri karşılayarak sigortalının en zor anında en büyük yardımcısı olmaktadırlar.

Neden Sağlık Sigortası?

Özel sağlık sigortası sizi, sağlık sorunlarınızla ilgili masraflardan kurtaran önemli bir güvencedir. Sağlık sigortası, sizin ve ailenizin 1 yıl boyunca karşılaşabileceğiniz hastalık ya da kazalarda doktor, ilaç ve buna bağlı tedavi giderlerinizi bütçenizi zorlamadan karşılayabilmenizi sağlar.

Özel sağlık sigortası yaptırmanın sağladığı avantajlar:

  1. Bir hastalık ya da kaza sonucu tedavi görmeniz gerektiğinde özel sağlık kuruluşlarına ödeyeceğiniz masrafların çok altında bir bedelle her türlü sağlık hizmetinden 1 yıl boyunca yararlanabilirsiniz.
  2. Doktor ya da sağlık kurumunu kendi tercihinize göre özgürce seçebilirsiniz.
  3. Hastalanmanız hâlinde özel sağlık kuruluşlarında gördüğünüz tedavilerle ilgili karşılamakta zorluk çekeceğiniz giderleri rahatlıkla karşılayabilirsiniz.
  4. Özel sağlık kuruluşlarından otel konforu ile yararlanır, en kaliteli hizmeti alır ve kendinizi ayrıcalıklı hissedersiniz.
  5. Herhangi bir kaza ya da hastalık geçirmeniz sonucu ayakta ya da yatarak teşhis ve tedavilerinize ait masraflarınızı satın aldığınız ürüne bağlı olarak yurt içinde veya dünyanın neresinde olurlarsa olsun karşılayabilirsiniz.
  6. Seçtiğiniz ürüne bağlı olarak yurt dışında da kaza ya da hastalık geçirdiğinizde poliçe teminatlarınıza göre tüm masraflarınızı ödersiniz.

Bunlara ek olarak kendiniz ile eş ve çocuklarınızın özel sağlık sigortası primlerini vergiden düşebilirsiniz.

Sağlık Sigortası Ne Zaman Yapılmalıdır?

Özel sağlık sigortası, doğumdan itibaren yapılabilmektedir. Kişisel olarak yapılabilmesinin yanı sıra tüm aile fertlerini kapsayacak bir şekilde istenilen bir zamanda da yaptırılabilir. 

Özel sağlık sigortası yaptırmak için herhangi bir zaman kısıtlaması yoktur. İhtiyaç duyduğunuzu düşündüğünüz anda sigortanızı gecikmeden yaptırabilirsiniz. Herhangi bir hastalık geçirmeden önce yaptıracağınız sağlık sigortası hem bütçenizi daha az zorlayacak hem de herhangi bir hastalık geçirme durumunuzda bütün ihtiyaçlarınızı karşılayacaktır. 

Sağlığınızda veya ailevi durumunuzda değişiklikler olduğu takdirde arzu ettiğiniz zamanda sigortanızın kapsamını değiştirebilir, ek teminatlar ekletebilirsiniz. Örneğin hamilelik, doğum ve doğum sonrası için poliçenizin içeriğine ilgili teminatları ekletmeniz mümkündür. 

Özellikle kadınların bebek sahibi olmaya karar vermeden önce özel sağlık sigortası yaptırmaları, muayene ve doğum ile ilgili masrafları için özel sağlık sigortasından yararlanmalarını sağlayacaktır.

Sağlık sigortası, uzmanlık gerektiren bir sigortadır. Sağlık kontrollerinizin yapılması, ileride başınıza gelebilecek hastalıklar ve riskler uzman sigortacılar tarafından ele alınmalı, siz ve aileniz için en doğru teminatlar ve poliçe bedeli belirlenmelidir.

Tedavi Yerleri

Bir hastalık sonucunda doktora gitmenizin ve diğer sağlık harcamalarını yapmanızın gerektiği durumlarda poliçenizde yazılı, anlaşmalı özel sağlık kuruluşunu tercih etmek önerilen bir seçenektir.  Anlaşmasız sağlık kuruluşuna gittiğinizde eğer varsa ödemek zorunda kalacağınız katılım payı daha yüksek olacaktır. Anlaşmalı sağlık kuruluşunu tercih ettiğinizde sadece belirlenmiş olan katılım payını ödersiniz. Ayrıca anlaşmasız bir sağlık kurumuna giderseniz yapmış olduğunuz tüm sağlık harcamalarınızın belgelerini, doktor tarafından doldurulmuş özel bir form ile birlikte sigorta şirketine göndermeniz gerekir. Sigorta şirketi gönderdiğiniz evrakları inceleyerek ödenmesini uygun bulursa katılım payınız düşülerek masraflarınız daha önceden belirttiğiniz hesap numaranıza yatırılır.

Anlaşmasız kurumlardan hizmet almadan önce rahatsızlığınızın poliçe kapsamına dahil olup olmadığını önceden öğrenebilmek için sigorta şirketinden ön provizyon alınması gerekebilir.

Sağlık Sigortası Primleri

1. Primleri Belirleyen Faktörler:

Sigorta şirketlerinin, sigortalı adaylarının tamamen sağlıklı oldukları varsayılarak her bir yaş ve cinsiyet için hazırladıkları prim tabloları bulunmaktadır. Sigortalının ilk defa poliçe  alması veya yenileme yapılması durumunda primler bu tablo fiyatları üzerinden çeşitli indirimler veya ek primler uygulanarak hesaplanmaktadır. 

Sigorta şirketleri tablo fiyatlarını belirlerken;

  • Ameliyatlarda kullanılan sarf malzeme fiyat artışı,
  • Medikal enflasyon, 
  • İlaç fiyatlarındaki değişim,
  • Türk Tabipler Birliği Asgari Ücret Tarifesi’ne bağlı uygulama ve yıllık fiyatlandırma değişimi, 
  • Özel hastane cari fiyatlarındaki değişiklikler, 
  • Teknolojideki yeni gelişmelere bağlı olarak karşımıza çıkan yeni tanı ve tedavi yöntemlerinin maliyetleri gibi etkenleri de dikkate almaktadır. 

Ürün tablo fiyatları gerekli görüldüğü anlarda sigorta şirketi tarafından yukarıda bahsedilen kriterler doğrultusunda yeniden hesaplanabilir ve değiştirilebilir.

2. Yenilemelerde Primi Belirleyen Faktörler:

Poliçelerin yenilenmesi aşamasında primin belirlenmesini etkileyen faktörleri açıklayacak olursak; bunların başında hasar/prim oranı ve buna bağlı olarak uygulanan indirim veya ek primler gelmektedir.

Hasar/prim oranı sigortalı olduğunuz yıl içinde poliçenizden karşıladığınız sağlık harcamalarınızın, sigortalı olduğunuz yıl poliçeniz için ödediğiniz prime oranıdır. Sigorta şirketlerinin bu kullanım oranlarına göre belirledikleri indirim veya ek prim oranları mevcuttur. Poliçenizin yatarak tedavi veya yatarak ve ayakta tedavi planlarına sahip olmasına göre de oranlar farklılık göstermektedir. Bazı firmalar yatarak tedavili poliçelerde kullanım olmamasına rağmen bir indirim veya kullanımdan dolayı bir ek prim uygulamamaktadır.

Bazı özel paket poliçelerde ise poliçelerde plan farkı gözetmeden, hasar/prim oranına göre  herhangi bir indirim veya ek prim uygulanmamaktadır.

Aile poliçelerinde ise bazı sigorta şirketleri  yenileme prim hesaplamasında kişi bazlı indirim veya ek prim uygularken, bazı sigorta şirketleri ise poliçe genelinde indirim veya ek prim uygulamaktadır. 

Hastalık ek primi de yenileme aşamasında primin belirlenmesini etkileyen faktörlerden biridir. Poliçenin yenileme aşamasında yapılan tıbbi değerlendirme sonucu alınabilecek bir ek primdir. Poliçe döneminde ortaya çıkan bir rahatsızlık poliçe özel şartları ve şirket risk kabul yönetmeliği gereği, sigorta şirketi tarafından yapılan değerlendirme sonucu kapsam dışı bırakılabilir veya o hastalık için belli bir ek prim talep ederek poliçeye dahil edebilir. Hastalık ek primi kişi bazlı uygulanan bir ek primdir. Bunların dışında poliçenin ilk defa yapılıyor olması veya yenileme olarak yapılıyor olması farkı olmaksızın, şirket uygulamaları gereği farklılık gösterebilecek; aile indirimi, il indirimi ve ödeme şekli indirimi veya ek primleri prim hesaplanmasını etkileyen faktörlerdir. 

Yenileme aşamasında sigorta şirketinin her bir yaş ve cinsiyet için hazırladıkları prim tabloları baz fiyatlarına yukarıda açıkladığımız hakedilen durumlarda; hasar/prim oranı indirim veya ek primleri, hastalık ek primi, aile indirimi, il indirimi, ödeme şekli indirimi veya ek primleri uygulanarak yenileme primlerine ulaşılmaktadır.

Sağlık Sigortası Vergi İndirimi

Sigortalı, kendi ile eşi ve çocuklarının sağlık sigortası primlerini vergiden düşebilir. Buna göre; 

Bordro ile ücret alan mükellefin ödeyeceği sağlık sigortası primi, ödendiği ayda elde edilen brüt kazancın %5'ini ve asgari ücretin aylık tutarını aşmamak şartıyla gelir vergisi matrahından indirilebilir. 

Gelir vergisi beyannamesine tabi mükellefin ödeyeceği hastalık sigortası primi, beyan edilen yıllık gelirin %5'ini ve asgari ücretin yıllık tutarını aşmayacak şekilde gelir vergisi matrahından indirilebilir. 

Bu vergi avantajından yararlanabilmeniz için; 

  • Bordro ile ücret alınıyor ise çalışılan iş yerinin muhasebe servisine sağlık sigortası makbuzunun verilmesi yeterlidir.  
  • Serbest çalışılıyor ise sağlık sigortası makbuzundaki prim tutarının gelir vergisi beyannamesinde belirtilmesi yeterlidir.

Sağlık Sigortası Teminatları

Sağlık sigortası kapsamında yatarak tedavi ve ayakta tedavi teminatları olmak üzere iki ayrı ana teminat vardır.

1. Ayakta Tedavi:

Ayakta tedavi, doktor, ilaç, röntgen ve tahlil gibi hastanede yatmayı gerektirmeyen ayakta yapılan harcamaları karşılar.

  • Doktor Muayene: Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane, klinik veya özel muayenehanelerde doktor tarafından yapılan muayeneye ait giderleri karşılar.
  • Fizik Tedavi: Hastalığın tedavisi için doktorun gerekli gördüğü fizik tedavilere ait giderleri karşılar.
  • İlaç: Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve tazminat talep formunda belirttiği durumlarda doktor reçetesinde belirtilen ilaç giderleri karşılar. Reçetesiz ve küpürsüz alınan ilaç giderlerini karşılamaz.
  • Tanı Birimleri: Doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli gördüğü her türlü laboratuvar, radyoloji, kardiyoloji ve nükleer tıp gibi tanı birimlerine ait giderleri karşılar.
  • Tahlil-Röntgen: Doktorun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü durumlarda tahlil, röntgen giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi, doktor ücreti giderlerini karşılar.
  • MR-Sintigrafi-Tomografi: Doktorun hastalığın teşhisi ve tedavisi için tıbben gerekli gördüğü durumlarda yapılan MR-Sintigrafi-Tomografi giderlerini karşılar.
  • Görüntüleme Hizmetleri: Doktorun hastalığın teşhisi ve  tetkiki için istediği röntgene ilişkin giderleri, tomografi, MR, anjiyografi, endoskopi, kolonoskopi, gastroskopi, sintigrafi, odyografi gibi benzeri ileri tetkik giderleri ile kimyasal madde ve ilaçlara ait giderleri karşılar.
  • Laboratuvar Hizmetleri: Doktorun hastalığın teşhisi ve gerekli gördüğü takdirde ileri tetkiki için istemde bulunduğu tahliller ile kimyasal madde ve ilaçlara ait giderleri karşılar.
  • Rutin Kontrol ve Diyagnostik: Sigortalının rutin kontrolleri, şikayeti olmaksızın yapılan doktor muayeneleri, aşılar ve ön tetkikleri, alerji tanı, göz muayeneleri, menopoz ve osteoporoz tanısı dahil, hekim tarafından istenen Check-up amaçlı tetkikler ve doğum teminatı kapsamındaki kontrol amaçlı harcamaları azalan bakiye şeklinde poliçe limitleri dahilinde karşılar.

2. Yatarak Tedavi:

Yatarak tedavi, hem hastanede yatılı tedaviyi gerektiren ameliyat ve anjiyografi gibi harcamaları, hem de alçı, kemoterapi ve radyoterapi gibi yatmayı gerektirmeyen tedavi harcamalarını karşılar. 24 saatten az olmamak şartıyla, hastanede yatmayı gerektiren durumlarda yatış ve tedavi masrafları ile birlikte acil durumlardaki harcamaları da kapsamaktadır.

Sigortalının, yatarak tedavi teminatlarından yararlanması için, hastaneye yatış ve tedavi gerektiren durumunun sigorta başlangıcından sonra teşhis edilmesi gerekmektedir. Teminatlar sigorta şirketlerinin sunduğu özel şartlara ve sigortalının genel sağlık durumuna göre sigorta poliçesinde ve sözleşmede belirtilen şekilde ve oranlarda karşılanır.

Cerrahi bir müdahale olsun veya olmasın yatılı tedavilerde hastane, yatak, yemek, refakatçi, operatör doktor ücreti, asistan doktor ücreti, anestezist, ameliyathane masrafları, sarf edilen tıbbi malzeme giderleri ve kullanılan ilaç giderleri poliçe limitleri dahilinde karşılanır.

  • Ameliyat: Sigortalının yatarak tedavisi sırasında ameliyat olması gerektiğinde ameliyathane masrafları, anestezi sırasında kullanılan malzemeler ve doktor ücreti bu teminat ile güvence altına alınır.
  • Yoğun Bakım: Yoğun bakım ünitesinde alınan tedavi için ödenecek giderleri karşılar.
  • Hastane Tedavi Giderleri: Ameliyatsız yatışlarda veya sigortalının hastanede yatmasını gerektirmeden yapılan cerrahi ve ortopedik müdahalelere ait konsültasyon ile doktor ücreti, kan ve kan plazması dahil gerekli malzeme, oksijen, anestezi, alçı ve dikiş uygulaması, kullanılması hekimce gerekli görülen ortopedik destekleyici ve korse, bandaj, sargı, pansuman, enjeksiyon ve benzeri giderleri karşılar.
  • İlaç: Sigortalının sağlık kuruluşlarında yatarak tedavisi sırasında kullanılan ilaçların giderlerini karşılar.
  • Tanı: Doktorun hastalığı teşhis edebilmesi için gerekli gördüğü her türlü tanı birimi giderlerini karşılar.
  • Refakatçi: Refakatçi kalmasının tıbbi zorunluluk gösterdiği durumlarda ilgili giderleri karşılar.
  • Oda ve Yemek: Hastanede yatılan her gün için oda ve yemek giderlerini karşılar.
  • Kara Ambulansı
  • Hava Ambulansı
  • Doğum: Bu teminat poliçenin yürürlüğe girdiği tarihten itibaren belirli bir süre sonra gerçekleşen doğumlar için geçerlidir. Bu süre, sigorta şirketleri arasında farklılık gösterir. Sigortalının doğum sonrasında, sağlık kuruluşundaki yatarak tedavisi süresince bebek ile ilgili ilk doktor muayenesi, aşı ve ilaç giderleri, teminat tablosunda belirtilen doğum giderlerini karşılar.
  • Küçük Müdahale
  • Doktor Takibi: Sigortalının yatarak tedavisi sırasında doktor tarafından yapılan takibe ait giderleri karşılar.

3. Diğer Teminatlar:

  • Radyoterapi
  • Suni Uzuv: Tedavinin suni uzuv gerektirmesi hâlinde bununla ilgili giderleri karşılar.
  • Kemoterapi
  • Anjiyografi
  • Tıbbi Danışmanlık
  • Diyaliz
  • Rehabilitasyon
  • Evde Bakım: Tedavinin evde yapılması gerektiği hâllerde oluşan giderleri karşılar.
  • Kazaen Diş Tedavisi: Trafik kazası sonucunda meydana gelen diş rahatsızlıkları için yapılan tedavi giderleri karşılar.
  • Yurt Dışı: Gerekli olduğu takdirde yurt dışında alınması gereken tedaviler için yapılan giderleri karşılar.